Значение на ехографския контрол за успешен ембриотрансфер след ин-витро фертилизация

В. Маркова, К. Александров, М. Андонов, Г. Козовски, Е. Ковачев
Катедра по акушерство и гинекология – МУ гр.Варна
Център за асистирана репродукция
“СБАГАЛ-ВАРНА” ЕООД

Известно е че ембриотрансферът ( ЕТ ) е един от важните моменти при ин-витро фертилизацията ( ИВФ). Основните фактори, които имат значение за успешното имплантиране на ембрионите са качеството на ембрионите, маточната рецептивност и качествиният ембриотрансфер. (3)
ЕТ е последната проблемна стъпка по пътя към успеха при ИВФ. Няколко основни показатели определят ET  като качествен: да не се докосва фундус утери, липса на кървене и кръв в катетъра, да не се използва тенакулум за захващане на маточната шийка, да се задържи катетъра в кавум утери една минута след трансфера, жената да остане в легнало положение поне 30 минути след ЕТ. (1,3,6,10)
Традиционно схващане е, че ембрионите трябва да се върнат приблизително на 10 мм от фундалния ендометриум, но някои автори съобщават, че връщането на ембрионите по-ниско в кухината на матката подобрява резултатите от ИВФ. (1,8)
Първото съобщение за ултразвуково проследяване на катетъра при ЕТ е направено през 1985 год. от Strickler и кол. (11) От тогава до сега много автори използват ултразвуковия контрол за определяне на точното място за връщане на ембрионите в маточната кухина. (2,4,5,7,12,13) Има съобщения за статистически достоверна по-висока честота на забременяване при жените с ултразвуков контрол на ЕТ. (2,7,12) Други – не установяват разлика. (4,5)
Целта на нашето проучване е да установим значението на трансабдоминалния ехографски контрол по време на ЕТ за подобряване на резултатите от ИВФ.

Материал и методи

Проучването обхваща периода от месец януари 2000 год. до месец май 2004 год. За този период 475 жени са включени в програма ИВФ на Университетски център за асистирана репродукция гр. Варна. Пациентките са на възраст от 24 до 42 год. При 462 жени стимулацията е направена по т. н. “дълъг протокол” с  ГнРХ агонист и рекомбинантен ФСХ, а при 13 – с ГнРХ антагонист и рекомбинантен ФСХ. На всички пациентки предварително са направени стандартните изследвания и сондиране на матката за определяне състоянието на цервикалния канал и дълбочината на кавум утери.
При всички ЕТ е извършен след предварителна обработка на маточната шийка и цервикалния канал с 20мл хранителна среда и отстраняване на цервикалната слуз, при пълен пикочен мехур, на 72-я час след получаване на яйцеклетките. Използван е мек катетър за ЕТ Wallace 180мм., а за труден трансфер – Wallace – Stylet 180мм.
На всички са върнати по 3 ембриона с изключение на 6 пациентки, на които върнахме по 2 ембриона поради опасност от триплодна бременност.
Пациентките са разделени на две групи:
I група – 222 жени, при които е направен ЕТ без ехографски контрол. За да се избегне докосването на фундус утери катетърът се въвеждаше приблизително на 15 мм. дълбочина по-малко от предварителното сондиране.
II група – 253 жени, при които ЕТ е направен под абдоминален ехографски контрол. Въвеждането на катетъра е проследено с абдоминален трансдюсер 5 MHz от преминаването през цервикалния канал до влизането в маточната кухина и връщането на ембрионите на 15 мм. от фундуса на матката. (виж снимки 1, 2 и 3 )
Получените данни са обработени с методите на описателната статистика, като честотата на забременяване в двете групи е сравнена с t – критерия на Student.   


Резултати и обсъждане

При I група от 222 жени са забременели 65 ( 29,3%). От тях 14 ( 21,5%) са завършили със спонтанен аборт, а 3 ( 4,6 % ) – с извънматочна бременност.
При II група – ЕТ с ехографски контрол от 253 жени са забременели 137  (54,1%). Със спонтанен аборт са завършили 22 ( 16%), а с извън маточна бременност 2 ( 1,5%) табл.1

Таблица 1 - Резултати от  ИВФ – ЕТ

 Пациентки

 Брой 

 Бременности
брой (%)

  Спонтанен аборт
брой (%)

 Ектопична бременност
брой (%) 

 I група
ЕТ без ехографски контрол

222 

65 (29,3*

14 (21,5)

3 (4,6)

II група
ET със ехографски контрол 

253

137 (54,1*)

22 (16)

1,5


*t = 5,88          p < 001

Установихме статистически достоверна разлика в честотата на забременяване между двете групи жени. Значително по-висок е относителният дял на забременелите жени с абдоминален ехографски контрол на ЕТ. Поради малкия брой на спонтаните аборти и извънматочна бременност и в двете групи жени не е търсена сигнификантност.
Ние смятаме че тези резултати се дължат на подобрения протокол за ЕТ при втората група жени.
Нашите изисквания при ембриотрансфер са отразени на таблица 2.

Таблица 2 - Правила при извършване на ЕТ

1 Предварително сондиране на кавум утери  или т. н. “лъжлив трансфер”. 
2 Обработка на маточната шийка с хранителна среда и отстраняване на цервикалната слуз.
3 Пълен пикочен мехур.
4 Избягване на употреба на тенакулум за залавяне на маточната шийка.
5 Използване на мек Wallace катетър.
6 Трансабдоминален ехографски контрол на ЕТ.
7 Връщане на ембрионите бавно, на 15 мм. от фундус утери.
 Задържане на катетъра  1  мин. в матката и бавно изваждане с въртеливо движение.
9 Проверка на катетъра за кръв, цервикална слуз или задържани ембриони.
10 Оставяне на жената в легнало положение в продължение на 1 час.


Всички тези детайли в техниката на ембритрансфера се оказват много важни за успеха от ИВФ. Единствената разлика между двете групи жени е абдоминалния ехографски контрол на ЕТ при II група.

Заключение: Нашият опит показва че стриктното спазване на правилата при ЕТ е изключително важен момент от ИВФ. ЕТ извършен под абдоминален ехографски контрол подобрява значително резултатите от ИВФ.


Книгопис

1.Brinsden P. N. Oocyte recovery and embryo transfer In Brinsder P. R. A Textbook of  IVF  and A R. 2 edn. Parthenon London pp. 171-184 
2. Corolen B., Carreras O., Veiga A. et al. Embryo transfer under ultrasound guidance improves pregnancy rates after in-vitro fertilization Hum. Reprod., 15, 2000, 616-620
3.Corolen B., Barri  P.N., Carreras O. et al. The influence of the depth of embryo replacement into the uterine cavity on implantation rates after IVF: a controlled ultrasound guided study Hum. Reprod.  17,№ 2, 2002 341-346
4.Garcia – Velasco J. A., Isaza V., Martinez – Salazar J. et al Transabdominal ultrasound guided embryo transfer does not increase pregnancy rates in oocyte recipients Fertil.Steril. 78. 2002. 534-9
5.Kan AKS, Abdalla H. I., Gafar A. H. et al. Embryo transfer: ultrasound guided versus clinical touch. Hum. Reprod. 1999,14,1259-1261
6.Kovacs G.T. What factors are important for successful embryo transfer after in–vitro fertilization? Hum. Repord, 1999, 14, 3, 590-592
7.Matorras K., Urquijo E., Mendoza R. et al. Ultrasound guided embryo transfer implores pregnancy rate and increases the frequency of easy transfers. Hum. Reprod. 2002,17,1762-1766
8.Pope Ch. S. et al. Influence of embryo transfer depth on in-vitro fertilization and embryo transfer outcomes Fertil. Steril. 2004,81,1,51-58
9.Salha O.H. Lamb V. K., Balen N. H. A postal survey o embryo transfer practice in the UK. Hum. Reprod., 2001,16,686-690
10.Schoolcraft W. B., Surrey E. S., Gardner D. K. Embryo transfer: techniques and variables affecting success Fertil. Steril. 2001,76,5,863-870
11.Strikler R. C., Christianson C., Crane J. P. et al. Ultrasound guidance for human embryo transfer. Fertil. Steril.,1985,43,54-61
12.Tang O.S., Ultrasound guided embryo transfer : a prospective randomized controlled trial. Hum. Reprod. 2001,16,2310-2315
13.William M. Buskett A meta- analysis of ultrasound guided versus clinical touch embryo transfer Fertil. Steril. 2003, 80,4,1037-1041